李燕医生的科普号

银屑病是皮肤科的常见病、多发病，诊断不难，但是慢性反复，传统治疗效果不佳且副作用大，给患者身心带来很大痛苦。有些患者因为担心遗传给下一代，甚至会抵触婚姻和生育。银屑病究竟会遗传吗？流行病学资料和遗传学

银屑病是一种红斑、鳞屑性皮肤病，影响患者的外表和自信，同时也常常招致周围人的误解和歧视。很多人以为这个病看起来脏，或者有传染性，因此不敢接触或者远离银屑病患者，给本来就很痛苦的患者带来更多的心理压力，

银屑病是常见的慢性、复发性、炎症性皮肤疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，治疗困难，常罹患终身，严重影响患者的外表、生活质量和心理健康。除了皮肤症状外，银屑病患者可合并关节炎、代谢综

AD（特应性皮炎）是一种皮肤科常见的慢性、复发性的炎症性皮肤病，因其易同时伴有过敏性鼻炎和哮喘症状，也被称为系统性炎症性皮肤病。全球高达10%的成人和20%的儿童患有AD；而在我国，随着社会经济发展和生活方式改变，AD患病率近10余年来增长迅速，呈现出年龄越小发病率越高的特点，1-7岁年龄段儿童AD患病率为12.9%，1-12月的婴儿AD患病率高达30.48%AD临床特征以反复发作的剧烈瘙痒和皮疹为主要症状，常伴发哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等其他特应性疾病。由于AD易反复，病程长，患者饱受瘙痒之苦，并且瘙痒经常发生于夜间，使得患者无法入睡，甚至可能会出现焦虑、抑郁等心理问题，对患者身体健康和生活质量造成严重威胁。目前AD发病原因尚未明确，机制比较复杂，研究认为与遗传、皮肤屏障功能免疫紊乱等因素有关。一般有过敏性疾病家族史的人更易患上AD。另外，环境变化、生活方式改变、不正确的洗浴、心理因素等都可能诱发或加重AD发作。对于特应性皮炎，治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。目前，临床上常采用外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）等药物治疗，其中TCS被推荐为AD的一线疗法，能够在一定程度上控制病情。但因TCS属于激素药物，部分家长担心其带来的不良反应，心存顾虑甚至拒绝使用，为AD的治疗管理带来挑战。特应性皮炎是以Th2细胞为主的T细胞介导炎症反应为主。在特应性皮炎发病过程中，免疫细胞内PDE4升高，cAMP下调，抑制PKA活性和NF-kB及NF-AT通路活化，促炎细胞因子显著升高。PDE4的抑制具有高度特异性，可选择性的与PDE4的催化位点结合，抑制PDE4活性，激活PKA，抑制NF-kB和NF-AT信号通路，从而抑制特应性皮炎患者炎症细胞因子释放舒坦明是第一个也是唯一一个适用于2岁及以上儿童和成人患者治疗轻中度特应性皮炎的无激素PDE4抑制剂外用处方药。l 国际专利 临床急需首个进入临床急需境外新药名单的皮科外用药，快速审评审批进入中国。全新机制 靶向抗炎创新PDE4抑制作用机制：一种新型、非激素类、外用、抗炎PDE4抑制剂，选择性靶向抑制特应性皮炎中过度活化的PDE-4 ，减少炎性细胞因子的产生，缓解特应性皮炎的症状。独特小分子，分子量低，容易经皮肤渗透吸收。安全有效 指南推荐具有长达52周药物的安全性数据，可满足大部分患者对于安全性更佳的外用药物的需求，尤其是儿童患者的需求中欧指南均新增对克立硼罗的推荐，为特应性皮炎的局部治疗提供了更多选择舒坦明（克立硼罗）的特点和优势1.非激素：属于免疫调节剂，其机制是抑制PDE4活性来抑制炎症因子释放，没有激素的副作用； 2.新机制:：PED4抑制剂，能够抑制AD患者中过度活化的PDE4，从而抑制炎症细胞因子（如TNF-α、IL-2、IL-4、IL-5、 IL-13 和IFN-γ等） ，在META分析中舒坦明和他克莫司相当，优于吡美莫司，舒坦明的用药部位反应（包括灼烧感和刺痛)发生率仅有4.4%，他克莫司是45%； 3. 渗透性好：属于小分子，分子量低易于渗透皮肤（用于肥厚皮肤，也有很好效果）； 4.安全性高：入血为无活性物质，可以长期使用；除了有给药部位疼痛，舒坦明无其他不良反应，可用于儿童，美国FDA批准了舒坦明3个月以上婴儿AD适应症。

近年来，银屑病新药开发是国际研究的热点，生物制剂和小分子靶向药是两类代表性药物。本维莫德乳膏属于非激素小分子靶向免疫调节剂，靶向阻击银屑病主要炎症通路，通过调节AhR信号通路，影响了Th17细胞分化，从而降低了细胞因子IL-17水平。属于国家I类新药，获得国家专利保护和国家“重大新药创制”科技重大专项成果。本维莫德乳膏临床试验由北京大学人民医院皮肤科知名专家张建中教授牵头，其中Ⅲ期临床研究纳入国内22家中心，针对686例患者开展。研究结果[1]显示，本维莫德乳膏为银屑病患者带来突破性疗效（详见图片），和金标准卡泊三醇相比，用药12周PASI75的应答率达到50%，明显优于卡泊三醇（37%）。同时长期随访结果显示本维莫德可延长患者缓解期，使用12周后停药，缓解期中位数为36周（9个月）。这对于长期饱受病痛困扰的银屑病患者而言，极大提高了患者的治疗信心和生存质量。本维莫德乳膏系统不良反应发生率低于1%，常见不良反应为用药部位的瘙痒、毛囊炎、接触性皮炎等，多为一过性并呈轻中度，多发于用药后14天之内，多数皮肤局部不良反应不需治疗可自行好转。2020年完成的首版《中国儿童银屑病诊疗指南》已纳入本维莫德乳膏治疗儿童银屑病，由中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组组织撰写的《本维莫德乳膏治疗银屑病专家指导意见》也将在2021年发布，为临床医生使用本维莫德提供指导和依据。2020年12月28日，本维莫德乳膏被纳入国家医保目录，用于局部治疗的成人轻至中度稳定性寻常型银屑病。另外，最新研究发现本维莫德可以抑制IL-4介导的2型炎症反应，而IL-4是特应性皮炎发病通路中的重要炎症因子。未来，本维莫德在炎症性皮肤病领域将会有更大的应用前景。 治疗前治疗1周治疗4周治疗8周

特应性皮炎的治疗 迎来新时代 ---达必妥（度普利尤单抗）一.特应性皮炎的定义特应性皮炎(atopic dermatitis简称AD)又称异位性湿疹或遗传过敏性皮炎，属于慢性、复发性、瘙痒性皮肤病，异位性的含义： (1)有易患哮喘，过敏性鼻炎，湿疹的家族性倾向; (2)对异种蛋白过敏; (3)血清中IgE值高; (4)血液嗜酸粒细胞增多，典型的特应性皮炎除有特定的湿疹临床表现外，还具有上述四个特点。本病病因复杂，一般认为与多种因子如遗传、环境等相关。二.特应性皮炎对患者的影响WHO疾病负担研究显示，全球范围内AD患病人数高达2.3亿，是非致命性疾病中疾病负担排行第一的皮肤疾病。研究数据显示：16.7%的AD患者同时患有哮喘：33.7% 同时患有过敏性鼻结膜炎：这些皮肤以外过敏性疾病的发病率随着年龄的增长而增长。2014年中华皮肤科杂志显示，63%患者每天12小时以上受持续瘙痒的困扰；53%患者每周有5-7天睡眠受干扰；56%患者社交休闲活动受影响；43%患者伴严重的焦虑和抑郁，自杀的风险升高；46%患者学习、工作效率受影响。三. 特应性皮炎的治疗现状治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量，正规和良好的治疗及疾病管理可使AD症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。1.基础治疗:外用保湿润肤剂是AD的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能。2.外用药物治疗：外用糖皮质激素（TCS）是主要选择，但TCS长期使用会有皮肤萎缩、色素沉着、毛细血管扩张等副作用; 外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）虽然没有上述副作用，但局部使用有灼烧感。3.系统治疗：.口服抗组胺药物、免疫抑制剂，需要长期服用，且时间需6个月以上。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应。环孢素应用最多，疗程建议不超过2年；用药期间应定期监测血压和肾功能，有条件可检测环孢素血药浓度，用药期间建议不要同时进行光疗。 甲氨蝶呤具有造血抑制及肝毒性，用药前后应密切监测血常规和肝功能，且应询问肝病史及饮酒史等。硫唑嘌呤，可先从小剂量开始，用药前需进行巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因分型检测，期间严密监测血象，若有血红蛋白和白细胞减少，应立即停药。目前外用药不宜长期使用，因存在诸多不良反应，口服药需长期服用，但要定期监测肝肾功能，因此传统治疗方案起效缓慢，效果不佳，安全性低，难以达到医生与患者的治疗预期。四.生物制剂的管理方案-2型炎症是AD的基本特征，IL-4和IL-13主要由Th2细胞，2型固有淋巴样细胞和嗜碱性粒细胞等产生，是介导AD发病的关键性细胞因子达必妥（度普利尤单抗）达必妥（度普利尤单抗）-开辟AD治疗的新纪元，基于精准靶向及显著疗效，成为首个获批用于治疗传统治疗控制不佳或不建议使用传统治疗的成人中重度特应性皮炎的靶向疗法，并被美国FDA认定为突破性疗法。1. 独特机制 特异阻断IL-4和IL-13通路 是全球首个也是唯一获批治疗成人中重度特应性皮炎的靶向生物制剂，是一款全人源单克隆抗体，能够通过“双靶点”的创新作用机制，选择性的抑制关键信号通路白介素4（IL-4）和白介素13（IL-13），阻断2型炎症相关疾病2. 强效持续 快速显著改善瘙痒及皮损 研究表明，度普利尤单抗联合TCS治疗AD患者52周，对AD患者的皮损及瘙痒改善远高于使用安慰剂联合TCS3. 安全性高 无需监测 安全耐受同安慰剂 安全性结果表明，度普利尤单抗整体安全性良好，严重不良事件（SAE）发生率低。严重感染发生率相对于安慰剂组，不增加总体感染发生风险。同时临床研究提示，用药前无需进行内脏器官毒性的实验室检查或监测。4. 权威推荐 局部治疗控制不佳患者的一线选择 因良好的疗效被中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）推荐用于长期持续治疗用药度普利尤单抗为全人源单克隆抗体，降低了应用过程中继发失效的风险，减少免疫相关不良反应，可为AD患者的持续疾病管理提供更好的助力，为特应性皮炎患者带来了希望，有望帮助他们摆脱难以忍受的瘙痒、皮损，改善患者和家人的生存质量，帮助他们回归正常生活。

1、生物制剂是什么?生物制剂是从实验室培养的活细胞中提取的蛋白质药物。它们直接作用于免疫系统中与银屑病有关的特定蛋白质，可以靶向治疗银屑病。2、生物制剂的治疗方式生物制剂是通过输注或静脉注射来给药的。不同生物制剂的注射频率不同，从每周一次到每月或每3个月注射1次不等。3、生物制剂如何是治疗银屑病的？在银屑病的产生过程中，人体细胞会分泌白细胞介素(IL)和肿瘤坏死因子(TNF)，这些蛋白质在免疫系统中扮演“传递信息”的角色，他们会通过一条叫“IL23-Th17通路”的通道联络到负责免疫的T细胞，T细胞收到他们的错误信号后就会不停地增加皮肤细胞产量，从而导致银屑病的产生。生物制剂就是守护在“IL23-Th17通路”上的小卫兵，它们有的对抗传递错误信息的IL和TNF，有的阻止错误工作的T细胞，各自分工，精准对目标进行靶向治疗，从而确保人体正常运转，阻止银屑病的发生。4、国内已上市的生物制剂有哪些？国内已经上市的生物制剂有古塞奇尤单抗（特诺雅）、司库奇尤单抗（可善挺）、乌司奴单抗（喜达诺）、依奇珠单抗（拓咨）、英夫利西单抗（类克）、阿达木单抗（修美乐）、益赛普。其中古塞奇尤单抗和乌司奴单抗为抗白介素23类药物，疗效持久，注射次数少，长期使用能有效降低复发；苏金单抗和依奇珠单抗为抗白介素17类药物，起效快速，短期清除率高；依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗为抗TNF-α类药物，已应用较长时间，对于关节型银屑病有非常好的疗效。不同的生物制剂由于作用靶点、剂量、用药方式的不同，其用药间隔、起效时间都不同，适应症和禁忌症也有一定区别，因此使用前需要充分和医生沟通。此外，所有生物制剂都需要定期随访管理。图示 目前生物制剂维持期使用频率5、生物制剂的使用从应用安全性的角度考虑，进行生物制剂治疗前需要对患者的健康状况进行全面的评估，重点排除有无乙肝、结核、感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等系统疾病。考虑使用TNF-α抑制剂患者应注意有无心功能不全，考虑使用IL-17A患者应注意有无炎症性肠病、真菌感染等情况，如有此类症状应最好选择其他类型的生物制剂。治疗过程中要进行动态随访观察，以确保用药安全。出现异常检查结果时要进行综合分析必要时请多学科会诊进行全面评估，以决定是否可以继续使用生物制剂或需采取何种应对措施。生物制剂治疗开始后以及治疗过程中乃至治疗停止后的一段时期内，都需要坚持检测是否有不良反应发生。不过现有的生物制剂只针对单一的致病因子，所以对免疫系统的正常运转影响较小，副作用也比过去的免疫抑制剂更轻微。并且，仅仅患有银屑病，单独使用生物制剂，目前并没有明确患癌风险。常见的不良反应有症状较轻的感染和注射部位的不良反应（如疼痛，瘙痒）。部分可以自己缓解。如果出现感染，要及时与医生联系。6、使用生物制剂的注意事项1）如果我患有传染疾病，还可以用生物制剂吗？如果您曾有过传染病史或正处于传染病活跃期，请提前告诉您的医生。结核病：活动性结核不能使用生物制剂；潜伏性结核/陈旧性结核需在医师指导下先行进行治疗后再予以使用。病毒性肝炎：肝炎病毒携带者使用生物制剂会增加肝炎发病危险；阳性患者使用生物制剂时需要常规治疗加上抗病毒治疗，并在治疗期间密切监测肝功能和HBV-DNA水平；慢性乙肝病毒携带者不应使用生物制剂HIV：已经感染HIV病毒的患者慎用生物制剂；在接受高效联合抗反转录病毒治疗（HAART）的患者，如果CD41-t细胞计数正常化，且没有检测到病毒载量的情况下，可以在医生的指导下使用生物制剂。值得注意的是，严重的银屑病可能是艾滋病毒感染控制不佳或管理不善的表现，使用HAART可能是治疗此类患者银屑病的有效方法。2）如果我忘记用药了，怎么办？请及时联系您的医生，不要自行增加或减少用药剂量和间隔时间。3）使用生物制剂治疗时可以接种疫苗吗？如果您刚接种完疫苗或即将接种疫苗，请及时告诉医生。在使用生物制剂治疗期间，不建议接种活疫苗，可以在医生的指导下接种减活或灭活疫苗；在此期间，还可以通过血液检测来监测免疫系统。4）备孕期、怀孕期、哺乳期可以使用生物制剂吗？目前尚不明确生物制剂对备孕、怀孕、哺乳是否有影响，因此不建议在此期间使用生物制剂。

银屑病治疗的突破性进展——可善挺（司库奇尤单抗，苏金单抗）一、什么是银屑病银屑病俗称“牛皮癣”，是一种常见的容易复发的慢性皮肤病，表现为全身红斑鳞屑，部分患者可伴有指甲变形、关节疼痛和畸形，给患者身体和心理带来巨大的痛苦。58.82%的男性患者和60.78%的女性患者因银屑病对生活质量产生负面影响 。据统计在我国银屑病发病率在0.47%左右，我国人口基数大，大约有600多万银屑病患者。银屑病在欧美国家，尤其是白种人的患病率更高。因此，银屑病一直是国内外皮肤科治疗领域的研究热点。二、银屑病治疗现状依据临床表现，银屑病临床分为4种类型，最常见的寻常型，以及3种可伴有系统损害的重症型（脓疱型、红皮病型及关节型）。寻常型银屑病皮损的体表面积（BSA）≧10%，银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI) ≧12，研究者总体评价（IGA）≥3的患者，属于中重度银屑病。在我国中重度银屑病患者比例高，预后差，治疗满意度低，78%中重度患者对治疗不满意 。对于中重度银屑病传统疗法包括口服雷公藤、甲氨蝶呤、环孢素、阿维A等药物，以及光疗和药浴治疗，但是起效缓慢，效果不佳，PASI 90应答率较低、不能满足治疗需求，且传统药物存在诸多不良反应，如贫血、肝肾功能及血脂异常等等，很多患者不能耐受。 近年来生物制剂（如肿瘤坏死因子的抑制剂，类克、阿达木等等）的研发，给银屑病的治疗带来巨大进步，明显提高了治疗效果，且用药间隔时间长，大大提高患者的生活质量，但也出现了输注反应、抗药抗体的产生、结核和肝炎的激活等安全性问题。三、生物制剂的新进展-可善挺（司库奇尤单抗， 俗称：苏金单抗）最新的基础研究表明白细胞介素17A（IL-17A）在银屑病发病过程起到基石作用。瑞士诺华公司研发的司库奇尤单抗是一种全人源单克隆抗体，可选择性地中和IL-17A，自2015年在欧洲上市以来，在银屑病的各个领域（包括甲、头皮、掌跖以及关节）显示出持久的疗效和安全性。2017- 2018年，该药在中国的临床研究显现出惊人的疗效，优势显著。1、强效快速在中国人群中疗效取得突破进展。4周即可快速起效；16周PASI 75应答率为97.74%，PASI 90应答率为87.0%；PASI 100应答率为39.7%，完全清除不是神话。2、安全持久1）长期安全性好，结核再激活风险低。2）免疫原性几乎为0，疗效持久（接近100%的患者维持病情缓解长达5年）。3、针对关节、头皮、指（趾）甲、全面改善。关节病型银屑病患者认为治疗1次即可缓解疼痛。由于生物制剂出色的临床疗效，国际权威指南提出银屑病治疗新标准：皮损清除或几乎清除。并且欧洲的治疗指南将司库奇尤单抗列为银屑病治疗的一线用药。2019年5月，可善挺（司库奇尤单抗）在中国上市，且定价为全球最低，2998元/支。短短3个月的时间，已经为很多中国银屑病患者的解决了困扰，带来阳光自信的新生活。

很多尖锐湿疣患者，花费很多时间、金钱，经受多次治疗的痛苦，还是反复发作，真是非常郁闷。如何解决复发的问题、如何彻底治愈这个疾病呢?不能盲目治疗，等疣体复发才来看病，应该从第一次治疗开始就积极采取防止复发的治疗，清除潜伏的感染灶。夫妻同治，不可以单方面治疗。如果有基础疾病，如糖尿病，需要积极治疗，否则会使感染复发。

痤疮的发病基础就是油性皮肤，皮脂腺分泌过多，而毛囊皮脂腺导管阻塞，出现继发感染。有句话很经典：无油，无痤疮。 痤疮治疗的原则就是抗炎、疏通毛孔。常用的药物包括口服泰尔丝、外用的维甲酸类药物等等都是通过抑制油脂分泌、疏通毛孔来起作用的，有很好的治疗效果。但同时也不可避免带来副作用：皮肤的干燥脱皮，许多患者不能耐受，甚至不得不放弃用药。另外一些外用药物，如过氧化苯甲酰、硫酸锌洗剂等等抗炎效果很好，但对皮肤的刺激反应很明显，出现红斑、刺痛等症状，也有许多患者不能耐受。因此，很多患者不能坚持治疗，导致治疗失败。 本人从事临床多年的经验，解决这个问题的办法就是保湿护肤，改善皮肤的状态，增强对药物的耐受性，使患者能够配合医生坚持治疗，同时也达到改善肤质的效果。